Manometria HR

La manometria ad alta risoluzione è il gold standard!

Immagina la scritta dorata e luccicante: a noi sanitari brillano gli occhi quando la leggiamo, identifica il riferimento a livello mondiale per la diagnosi di acalasia!

Però non bisogna essere degli allegri ingenui, perché può anche essere il riferimento in questo dato momento, ma non significa che non si possa migliorare. In teoria sarebbe più opportuno calcolare lo spazio attraverso l'impedenza, rispetto alle pressioni dirette su uno strumento. E non sto parlando di fantascienza: esiste già, ma costa (tantissimo) e ha altri limiti tecnici. Con questo strumento, potenzialmente, si eliminerebbe anche la radiografia con bario — una perdita che mi spezzerebbe il cuore, se non avvenisse! Ma questo solo in teoria: nella pratica lo usano in pochissimi centri, e in UE non ne è consigliato l'uso singolo.

Indicazioni

• In presenza di sintomi quali disfagia e odinofagia
• In caso si sia riscontrato un megaesofago grazie ai raggi X (di solito il primo esame di accertamento in caso di dolore al torace)
• In pazienti con sintomi compatibili col reflusso, ma refrattari alle cure (anche se qui forse basterebbe ascoltare il paziente fin dal principio)

Scopo

Studiare la motilità esofagea: questo ha permesso di stilare la Classificazione di Chicago e dividere l'acalasia in 3 tipi, in base alle manifestazioni pressorie. Si usa per la diagnosi, per controllare la riuscita del trattamento e per i follow-up in caso di ricadute.

Strumento

Un display collegato a una sonda sottile che ha dei sensori posti lungo tutta la sua lunghezza. Negli anni c'è stata un'evoluzione del numero dei sensori: da 16, 20, 32, 36… fino a 256. Ma si può fare sempre meglio! Acquisisce un dato inerente solo al momento dell'esame, quindi può sopravvalutare o sottostimare il problema.

Preparazione

• Sospendere, nei tempi indicati dal medico, i farmaci che potrebbero compromettere il test (di solito i procinetici influenzano la motilità, i miorilassanti il tono muscolare)
• 8 ore di digiuno prima del test (o le tempistiche indicate dal centro) — se hai l'acalasia al mio stadio, il salmone riesce a risalire la corrente anche dopo 12 ore!

Tempistica: 20-30 minuti circa.

Problemi e complicanze

Se si ascolta l'infermiere adeguatamente formato, i rischi sono controllati. Non farti spaventare dalla lista: molti farmaci che prendi da solo hanno scritto "morte" sul foglio illustrativo, eppure nessuno si preoccupa quanto per andare a fare un esame.

Dolore, scialorrea (iper-salivazione), conati, lacrimazione, irritazione delle mucose nasali, epistassi, afonia, dispnea ("fame d'aria"), aritmie, aspirazioni, traumi, perforazione esofagea, asma, lipotimia (sensazione di svenimento).

Esecuzione

Qui esce la mia doppia personalità: paziente e infermiera! Non è possibile la sedazione, perché andrebbe a interferire sulla collaborazione essenziale del paziente e sulla motilità dell'esofago. È una procedura ambulatoriale.

1. Prepararsi l'occorrente: cerotto, arcelle (o sacchi, nel mio caso), telini, siringa e contenitore per l'acqua.
2. Paziente con arti declivi (seduto, gambe fuori dal lettino), infermiere di fronte.
3. Spiegare cosa si sta per fare — essenziale: quello davanti a noi sanitari è un essere umano, dotato di autodeterminazione e intelletto, non un manichino per esercitazioni.
4. Valutare la narice più idonea all'inserimento della sonda (segnalare eventuale setto deviato, ipertrofia dei turbinati, pregresso trauma facciale, chirurgia estetica, ecc.)
5. Posizionare un telino davanti al paziente per non farlo sporcare.
6. Misurare quanto inserire la sonda con il metodo NEX (Narice-Orecchio-Processo Xifoideo).
7. Segnare il punto con cerotto o pennarello.
8. Lubrificare il sondino con gel-spray anestetico alla lidocaina (sarebbe carino chiedere eventuali allergie, prima).
9. Assicurarsi che il paziente sia il più rilassato possibile, rassicurarlo della propria presenza.
10. Inserire il sondino chiedendo al paziente di deglutire, per accompagnare e facilitare la discesa con la peristalsi (quella io l'ho persa per strada tempo fa!) — ci si può aiutare bevendo piccoli sorsi da una cannuccia.
11. Spiegare che accettare il corpo estraneo, la scialorrea e i conati sono un meccanismo automatico di risposta: respirare e rilassarsi.
12. Quando si arriva al punto segnato, fissare la sonda al naso con un cerotto.
13. Invitare a stendersi supini, quasi completamente.
14. Tranquillizzare e chiedere di non deglutire per 30 secondi, per calibrare/tarare il macchinario su valori a riposo.
15. Far bere da una siringa 5 cc d'acqua, ripetendo l'operazione 10 volte, monitorando i dati in registrazione con intervalli di almeno 20-30 secondi.
16. Far tornare in posizione arti declivi (seduto), togliere delicatamente il cerotto dal naso.
17. Chiedere di fare un bel respiro e sfilare il sondino tutto in una volta (solo fastidioso e viscido, per gel e saliva).
18. Offrire un fazzoletto e dell'acqua — ancor meglio, un ghiacciolo!

Potresti sentire dolore: a me sembrava una simpatica forchetta spinta a forza, ma fortunatamente ho sentito racconti migliori. Ho avuto anche un'intensa lacrimazione perché il sondino si incastrava sempre nello stesso punto. Ne ho eseguite 3 da paziente… per ora.

Fine/Fuga: puoi tornare a casa anche da solo in auto, ma il sostegno morale può essere utile! Puoi mangiare fin da subito, avrai una gran fame — io mangiai della mousse di frutta.

Risultati

In ordine, dall'alto verso il basso, abbiamo: UES (Sfintere Esofageo Superiore), corpo esofageo, LES (Sfintere Esofageo Inferiore). L'UES è l'unico elemento risparmiato: l'acalasia lo snobba.

Legenda dei tracciati: blu = bassa pressione, rosso = alta pressione.

Tre tracciati a confronto

Questa immagine è a riposo, senza deglutizioni: tipo 1, controllo post-operatorio. La parte rossa in alto è la rappresentazione grafica dell'UES (normotonico) sano — così rossa perché ero contratta a causa del dolore. Tutto quel blu è il corpo esofageo a riposo, ok. Le macchioline verdi sono il LES che si contrae a tratti: è "pazzo", ma meno contratto rispetto al pre-operatorio, quando era tutto sul verde-giallo, senza interruzioni.

Questa dovrebbe essere una deglutizione in un soggetto sano: un capolavoro! La linea dell'UES, a un certo punto, diventa blu: sta facendo passare il bolo, poi si contrae e lo spinge. Questo è il segnale che innesca la risposta del corpo esofageo, diagonale perché indica il passaggio del tempo — quella è una peristalsi efficace. Lo stacco nella diagonale è normale, è una zona di transizione. Sotto, il LES è normalmente contratto per non permettere il reflusso, poi si rilassa (blu) per far passare il bolo nello stomaco, e poi si richiude. Persona fortunata!

In questa immagine, invece, sono io che deglutisco e fallisco miseramente nel creare peristalsi — molto diverso dal tracciato sano. La barra rossa dell'UES, prima dei 2 fili verdi, si interrompe: è la rappresentazione dell'apertura per far passare il bolo d'acqua, almeno lui ascolta! In teoria dovrebbe crearsi la famosa diagonale della peristalsi, che io ho "rivisitato" in una riga insignificante, quasi invisibile, verde, che non serve a nulla. Sotto, il LES continua a fare quello che vuole: ora riesce a far passare acqua, cibo e saliva, ma a volte ricomincia a voler fare lo sciopero della fame.

I dati analitici, un pezzo alla volta

Nei referti vengono di solito messi per primi i risultati del cardias e del corpo esofageo, perché è lì che probabilmente ci si aspetta il problema. Io però seguo la logica anatomica, partendo dall'alto e andando verso il basso.

SES / UES — Sfintere Esofageo Superiore

La distanza dalle narici serve per capire dove è localizzato lo sfintere. Il tono basale è la contrazione muscolare di base/a riposo, misurata durante la calibrazione. I rilasciamenti completi indicano quante volte lo sfintere si rilassa al segnale della deglutizione: qui il 100% delle volte il SES risponde come dovrebbe. Infatti, l'acalasia non compromette questo sfintere — il problema inizia più in basso.

Corpo esofageo

Le distanze si misurano a partire dal SEI, andando verso l'alto: sono stati presi riferimenti a 2, 5, 7, 11, 15 e 20 cm dal SEI. Nel mio caso, i campi di ampiezza e durata delle contrazioni non sono stati compilati perché il mio esofago era "morto stecchito", senza nessuna contrazione.

Le contrazioni peristaltiche sono i movimenti ondosi che fanno scendere il cibo verso lo stomaco come un ascensore: qui l'esofago si muove lo 0% delle volte, cioè mai. Le contrazioni non propagate sono quelle che non si sono attivate in seguito allo stimolo della deglutizione: qui il risultato è speculare al resto, quindi 100% — risposte non pervenute dal mio esofago. Questi erano i risultati della mia prima manometria (non ad alta risoluzione): più chiari di così si muore, o è meglio dire più morto di così non si può.

SEI / LES — Sfintere Esofageo Inferiore (cardias)

Questa è la mia manometria post-operatoria: i valori sono quindi modificati rispetto alla diagnosi.

PIP (Punto di Inversione di Pressione) è la zona in cui la pressione diventa negativa nella fase inspiratoria. Il tono basale al PIP conferma la riuscita dell'intervento. L'IRP (Integrated Relaxation Pressure/Pressione di Rilassamento Integrato) è la pressione media minima del SEI per 4 secondi di rilassamento entro 10 secondi dalla deglutizione — anche questo valore conferma la riuscita dell'intervento.

Spero si sia capito qualcosa! Alla gente sana vi assicuro che questo esame crea solo un gran fastidio.

Durante la procedura mi ha aiutato molto fissare un punto nella stanza, concentrarmi su quello e modulare il respiro. Il mantra "il sondino è parte di te, è sempre stato lì, hai sopportato di peggio" può funzionare — menti a te stesso per una buona causa!

L'ultima HRM che ho fatto è stata la migliore. Affidati a esperti, e sappi che dopo l'operazione l'esame diventa meno traumatico. La degenerazione incide di sicuro sulla difficoltà di esecuzione: io ho descritto il mio caso limite, 0% di peristalsi.