POEM e POEM-F: la miotomia endoscopica e il ritorno alla protezione contro il reflusso

Un po' di storia

Il problema chirurgico dell'acalasia non è mai stato soltanto far passare di nuovo cibo, bevande e saliva, ma anche evitare, per quanto possibile, di aggiungere un reflusso iatrogeno (cioè provocato dall'intervento stesso) da gestire a vita.

• 1913 — Heller esegue la prima miotomia chirurgica per l'acalasia.
• 1956–1963 — la chirurgia impara a proteggere l'esofago dal reflusso: Nissen introduce la fundoplicatio completa nel 1956; Dor descrive nel 1962 la fundoplicatio anteriore parziale.
• 2008 — arriva la POEM, la miotomia eseguita passando dalla bocca.
• 2019 — alla POEM comincia ad essere associata una fundoplicatio endoscopica: nasce la POEM-F.

La POEM, un'alternativa a metà

La POEM (Per-Oral Endoscopic Myotomy) è stata introdotta nel 2008. Le differenze rispetto alla Heller sono due: la via di accesso — invece di arrivare dall'addome attraverso la laparoscopia (5 piccoli accessi), si arriva passando dalla bocca — e la mancanza di una plastica antireflusso.

Cosa si fa? Attraverso un tunnel sottomucoso creato dall'endoscopio si raggiunge lo strato muscolare e lo si incide nella zona della giunzione esofago-gastrica.

Dopo l'intervento, quindi, lo svuotamento esofageo può migliorare molto, ma non diventa quello di un esofago sano: la gravità e i liquidi restano fondamentali per far scendere il contenuto esofageo nello stomaco. Inoltre, prima dell'intervento, molti pazienti hanno già trascorso anni con un esofago sottoposto a stasi, distensione e fenomeni infiammatori. La miotomia può ridurre la stasi — e la conseguente infiammazione — perché migliora il passaggio attraverso la giunzione, ma non la elimina. Senza una plastica antireflusso ci si espone più facilmente al reflusso, che contribuisce ulteriormente all'infiammazione:

Stasi + reflusso → ↑↑ infiammazione → Esofago di Barrett → tumore

Per questo il successo di una miotomia non può essere riassunto con "Adesso mangio meglio". È certamente una delle cose più importanti, ma bisogna chiedersi anche: "Che cosa sta succedendo al mio esofago adesso?" E soprattutto: "Stiamo riducendo un problema senza crearne un altro?"

Il problema del reflusso era prevedibile

La miotomia modifica deliberatamente la barriera della giunzione gastroesofagea. È proprio questo il suo scopo: diminuire la resistenza che impedisce al contenuto esofageo di entrare nello stomaco. Ma quella stessa barriera contribuisce normalmente anche a limitare la risalita del contenuto gastrico. Il ragionamento fisiologico è elementare: se riduco una barriera che impedisce il passaggio in una direzione, posso facilitare anche il passaggio nella direzione opposta. Il reflusso dopo miotomia, quindi, non è una sorpresa — la storia della chirurgia lo dimostra.

La prima miotomia chirurgica per l'acalasia risale al 1913. Per decenni la chirurgia si concentrò soprattutto sulla riduzione dell'ostruzione, poi arrivò la consapevolezza sempre più chiara di una conseguenza della miotomia: il reflusso gastroesofageo. Nissen aveva introdotto la fundoplicatio completa nel 1956; Dor propose nel 1962 una fundoplicatio anteriore parziale, risultata la più efficace e utilizzata tutt'ora. La chirurgia aveva già imparato che bisogna considerare cosa succede alla barriera antireflusso — ed è questo che rende la storia della POEM particolarmente ambigua.

Nel 2008 la POEM viene introdotta come miotomia endoscopica senza una fundoplicatio associata. Questa scelta ha quindi riproposto un problema che la chirurgia aveva già affrontato e risolto nel passato. Una procedura può essere rivoluzionaria nella riduzione dei tempi operatori e dei costi, essere anche efficace, e allo stesso tempo avere una criticità importante nella sua concezione.

Questo è particolarmente importante quando parliamo di persone che possono vivere per decenni con le conseguenze di una procedura. Perché una cosa è scoprire una complicanza imprevedibile, un'altra è conoscere il meccanismo fisiologico, sapere che una determinata conseguenza è possibile, e decidere comunque di procedere senza prevenirla, rimandando la soluzione a quando il problema sarà comparso. Il paziente non dovrebbe essere il luogo in cui la medicina scopre ciò che avrebbe potuto ragionevolmente prevedere — ed è anche per questo che l'advocacy del paziente è importante: informare non soltanto sui successi di una procedura, ma anche sui suoi limiti, sulle alternative e sulle conseguenze che possono derivarne.

E dopo la POEM arriva il reflusso

Gli studi hanno progressivamente mostrato che la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) post-POEM è un problema reale, che può essere anche asintomatico. Questo è un punto fondamentale: non sentire il reflusso non significa necessariamente non avere reflusso. E in una persona con acalasia questo problema è ancora più impattante, perché l'esofago è già soggetto a stasi, infiammazione e precedente dilatazione — aggiungere un reflusso patologico non è cosa da tralasciare con leggerezza.

Nel follow-up dopo Heller o POEM, la valutazione del reflusso dovrebbe avere un ruolo centrale. Una valutazione oggettiva mediante pH-metria/pH-impedenziometria permette di cercare ciò che i sintomi da soli possono non mostrare: dovrebbe essere fortemente considerata e programmata nel follow-up, proprio perché il reflusso post-miotomia può essere silenzioso — evitando così di trasformare una complicanza iatrogena in una terapia cronica.

Se c'è reflusso, ci sono i PPI… un problema dopo l'altro

Gli inibitori di pompa protonica (PPI), i cosiddetti gastroprotettori, sono farmaci importanti e spesso molto efficaci per gestire il reflusso: quando sono indicati, devono essere utilizzati. Ma come tutti i farmaci presentano delle conseguenze. Il loro meccanismo riduce la secrezione acida: non ricostruisce la barriera antireflusso e non elimina necessariamente il reflusso meccanico. In altre parole: ridurre l'acido non equivale a impedire che il contenuto gastrico risalga. E soprattutto, non possiamo trasformare automaticamente la disponibilità di un farmaco in una giustificazione per accettare una complicanza prevenibile.

Nel 2026 l'AIFA, proprio a causa della leggerezza prescrittiva di questi farmaci, ha introdotto la Nota N01 sui PPI, richiamando l'appropriatezza prescrittiva e la necessità di limitare la prescrizione cronica quando non adeguatamente giustificata. Tra i potenziali effetti avversi dell'uso cronico vengono richiamati: infezioni gastrointestinali, disbiosi, deficit di vitamina B12 e magnesio, aumento del rischio di osteoporosi e nefropatia. I rischi aumentano soprattutto nei giovani, che devono convivere con la malattia più a lungo e quindi assumere la terapia a vita: più lunga è l'aspettativa di vita, più diventa importante distinguere tra una terapia necessaria e una terapia necessaria perché prima abbiamo creato una condizione che potevamo cercare di evitare.

Se una miotomia determina un reflusso cronico, una possibile strategia è: miotomia → reflusso → PPI → terapia protratta → rivalutazioni e gestione dei problemi associati. Ma esiste anche un'altra possibilità, già mostrata dalla Heller-Dor: miotomia + fundoplicatio/plastica antireflusso nella stessa seduta. È la logica della POEM-F.

2019: la POEM-F

Nel 2019 Inoue e collaboratori descrivono la POEM-F (Per-Oral Endoscopic Myotomy with Fundoplication). Questa volta alla miotomia viene associata una fundoplicatio eseguita per via endoscopica, utilizzando un approccio NOTES. La logica è associare nello stesso intervento riduzione dell'ostruzione e protezione antireflusso: è, concettualmente, una "Heller-Dor endoscopica".

Nella letteratura e nei centri che la eseguono, questa procedura viene indicata anche come POEM+F: le due sigle — POEM-F e POEM+F — indicano la stessa identica tecnica, la POEM associata a una fundoplicatio.

La procedura sfrutta il tunnel sottomucoso creato durante la POEM, raggiunge la cavità peritoneale e permette di confezionare una fundoplicatio parziale a livello del cardias. Il concetto è finalmente completo: non soltanto ridurre l'ostruzione, ma cercare contemporaneamente di preservare una funzione antireflusso.

Cosa ci dicono gli studi sulla POEM-F?

La revisione sistematica e meta-analisi di Gopakumar e collaboratori, pubblicata nel 2025, ha incluso sette studi per complessivi 127 pazienti. Il successo tecnico della fundoplicatio è risultato elevato e il successo clinico nel trattamento dell'acalasia è stato altrettanto incoraggiante; gli eventi avversi maggiori sono risultati relativamente poco frequenti nei centri esperti.

Uno studio con tre anni di follow-up, pubblicato online nel 2025 e successivamente nel 2026, ha confrontato pazienti sottoposti a POEM con pazienti sottoposti a POEM-F in coorti appaiate: a tre anni, il GERD oggettivamente documentato risultava 13,3% dopo POEM-F contro 58,3% dopo POEM. La fundoplicatio risultava integra nel 76,5% dei pazienti valutati a quel follow-up.

La procedura dura e costa di più

Una fundoplicatio aggiuntiva richiede tempo: la meta-analisi del 2025 riporta una durata media complessiva della POEM-F di circa 116 minuti, con circa 55 minuti dedicati alla fundoplicatio. La POEM tradizionale nei centri esperti è generalmente molto più breve — ma questa non dovrebbe essere una sorpresa: se si fa una procedura in più, la procedura dura di più e costa di più.

La domanda da porsi è: "Vale la pena dedicare quel tempo e quei soldi aggiuntivi per ridurre il rischio di una complicanza che altrimenti potrebbe accompagnare il paziente a vita?" La risposta dipenderà dalle caratteristiche del paziente (soprattutto l'età), dall'anatomia, dall'esperienza del centro e dalle evidenze future. Va anche considerato che il costo della procedura è a carico del SSN, mentre i PPI di solito sono a carico del singolo.

La POEM-F non è ancora perfetta

È una tecnica complessa, richiede esperienza e i dati a lungo termine sono ancora limitati — in Italia, nel 2026, non è ancora realizzata in alcun centro. Inoltre la fundoplicatio non è necessariamente integra per sempre: nello studio a tre anni, come detto, l'integrità era documentata nel 76,5% dei pazienti valutati. Restano quindi aperti diversi filoni di ricerca: la durata della fundoplicatio nel tempo, il rischio di recidiva del reflusso, la relazione tra integrità anatomica e funzione, gli esiti a 5-10 anni e oltre, quali pazienti siano i candidati migliori, il confronto diretto con la Heller-Dor e il rapporto tra efficacia della miotomia e protezione antireflusso.

POEM-F o Heller-Dor?

Non esiste una risposta identica per tutti. La scelta deve tenere conto del tipo di acalasia, dell'anatomia dell'esofago, dell'eventuale dilatazione o tortuosità, di precedenti trattamenti, dell'eventuale ernia iatale, delle condizioni generali del paziente e soprattutto dell'esperienza del centro.

La Heller-Dor ha un enorme vantaggio storico: associa da tempo miotomia e fundoplicatio. La POEM-F ha il vantaggio di essere una procedura endoscopica efficace, particolarmente interessante nell'acalasia di tipo III. Non è quindi corretto dire "POEM-F è nuova, quindi è migliore" — la POEM ci ha già dimostrato il contrario. Ed è altrettanto scorretto dire "la POEM funziona, quindi il reflusso è un dettaglio che possiamo risolvere con una pillola". La scelta deve considerare sia ciò che vogliamo ottenere sia ciò che rischiamo di provocare.

Una medicina centrata sul paziente dovrebbe partire da qui

Quando si parla di acalasia, è facile concentrarsi sul risultato più immediato: il paziente è tornato finalmente a mangiare. È sicuramente una conquista enorme, ma la persona può avere davanti a sé altri 20, 40, 60 anni. Per questo bisogna ragionare in termini di esiti a lungo termine. La domanda non è soltanto "Quanto bene riduciamo l'ostruzione?", ma anche "Quanto bene proteggiamo l'esofago dopo averla ridotta?" e ancora "Possiamo evitare di creare un reflusso cronico che richieda una gestione farmacologica a vita?"

La POEM, dal 2008, ha dimostrato che una miotomia efficace può essere eseguita passando dalla bocca, senza incisioni addominali. Come la Heller-Dor, non è una procedura curativa dell'acalasia, e ha riproposto un problema che la chirurgia aveva già imparato ad affrontare: il reflusso dopo la miotomia. Nel 2019 è arrivata la POEM-F: per chi ha l'acalasia non è una questione puramente tecnica, è la differenza tra trattare una malattia e gestire per tutta la vita le conseguenze del trattamento. Ed è una differenza che merita di essere discussa apertamente con il paziente, prima dell'intervento, non dopo.