Dolore
L'acalasia è nota soprattutto per la disfagia, ma c'è un sintomo altrettanto diffuso e spesso trascurato: il dolore toracico. Ecco cosa dice la letteratura scientifica.
L'acalasia è una rara malattia dell'esofago, conosciuta soprattutto per causare disfagia, cioè la difficoltà a deglutire. Tuttavia, c'è un altro sintomo che colpisce molti pazienti e che spesso viene trascurato: il dolore toracico. È uno dei principali sintomi di presentazione, ma viene spesso ignorato e quindi notevolmente sottostimato, sia per frequenza che intensità, anche se può avere un impatto significativo sulla qualità di vita.
Quanti acalasici hanno dolore?
Nella revisione di letteratura scientifica di Olvera-Prado et al. del 2025, la prevalenza stimata varia dal 36 all'84% degli acalasici con dolore. Sembra inoltre più frequente nei giovani e nei casi di acalasia di tipo III secondo la Classificazione di Chicago. Il dolore può manifestarsi indipendentemente dall'assunzione di cibo o bevande.
Non è stata trovata una correlazione significativa tra la gravità del dolore e fattori come età, sesso, indice di massa corporea o durata dell'acalasia. Sull'affidabilità del dato "durata di malattia" ho più volte espresso dubbi, in quanto ho sempre visto inserire in cartella la data della diagnosi, e non l'esordio di malattia.
Com'è il dolore?
Il dolore è spesso descritto come fitte, senso di oppressione, stritolamento o bruciore. Può iniziare tra le scapole o tra le costole, può somigliare a un infarto (simil-anginoso), può irradiarsi fino agli zigomi, alle braccia e a tutto il torace, e può coinvolgere anche le orecchie. Può essere accompagnato, preceduto o seguito da una forte tensione a livello dello Sfintere Esofageo Inferiore (SEI) e da singhiozzo. Peggiora con il clima freddo e umido e durante le mestruazioni.
Il dolore è multifattoriale e deriva da stimoli meccanici, chimici e termici che attivano le vie del dolore nocicettivo e neuropatico.
L'intervento chirurgico palliativo elimina il dolore?
Il dolore toracico rappresenta un fattore di rischio per risultati terapeutici insoddisfacenti, qualunque essi siano. Solo il 19% dei pazienti vede alleviato del tutto il dolore con la Heller-Dor; nella restante parte, il dolore persiste con un'intensità inferiore (73%), simile (21%) o più grave (4%) rispetto a prima dell'intervento. Risultati simili sono stati riportati anche per la dilatazione pneumatica. La POEM-F dovrebbe avere risultati simili, anche se mancano ancora dati a lungo termine.
Cosa causa il dolore? Sempre colpa dello spasmo?
La causa di questo dolore rimane sconosciuta, ma può essere neurogena e attribuita a ritenzione di cibo/stasi esofagea con possibile fermentazione acida, intrappolamento di gas, reflusso acido e spasmi/contrazioni persistenti ad alta ampiezza nell'acalasia di tipo III. In caso di accumulo di aria, talvolta il dolore può essere alleviato dalla rimozione endoscopica del cibo/saliva, dall'eruttazione o bevendo.
I meccanismi alla base del dolore possono essere: anomalie motorie esofagee (contrazioni spastiche, iperattività del muscolo longitudinale dell'esofago), stimolazione dei meccanocettori esofagei da contrazioni, attivazione diretta di chemocettori e nocicettori della mucosa, ipersensibilità viscerale, contrazioni spastiche, o distensione esofagea dovuta allo svuotamento incompleto del viscere.
Si possono effettuare controlli per escludere il reflusso con la pH-impedenziometria delle 24 ore e trattare di conseguenza. Tuttavia, mancano dati che dimostrino l'effetto degli Inibitori di Pompa Protonica (IPP) sul dolore toracico nell'acalasia e, aneddoticamente, la risposta agli IPP è scarsa in presenza di dolore toracico senza bruciore di stomaco.
Focus sull'ipersensibilità esofagea
L'ipersensibilità esofagea è una diagnosi di esclusione: si formula dopo aver escluso cause organiche come reflusso patologico, motilità alterata o infiammazioni. Gli strumenti utilizzati includono:
- pH-impedenziometria delle 24 ore, per valutare la presenza e l'acidità del reflusso
- Manometria esofagea, per escludere disturbi della motilità
- Endoscopia, per esaminare la mucosa esofagea
Se i risultati sono normali ma il paziente continua a riferire dolore, si può ipotizzare la presenza di ipersensibilità. Il trattamento mira a modulare la percezione del dolore, più che a correggere una causa organica. Le strategie includono neuromodulatori a basso dosaggio, tecniche psicoterapeutiche come la terapia cognitivo-comportamentale e, in alcuni casi, farmaci antispastici o rilassanti esofagei.
| Farmaco | Classe | Meccanismo principale |
|---|---|---|
| Escitalopram | SSRI | Inibisce il reuptake della serotonina |
| Fluoxetina | SSRI | Inibisce il reuptake della serotonina |
| Amitriptilina | Triciclico (TCA) | Inibisce il reuptake di serotonina e noradrenalina, con effetti anticolinergici |
| Nortriptilina | Triciclico (TCA) | Metabolita attivo dell'amitriptilina, profilo simile ma più tollerabile |
L'ipersensibilità esofagea è una condizione reale e complessa, in cui il paziente prova dolore senza che vi sia una lesione evidente. È sempre più riconosciuta nella pratica clinica e rappresenta una delle sfide principali nella gestione dei sintomi toracici non spiegati da cause organiche.
Studi scarsi sulle possibili soluzioni
La gestione dei pazienti con dolore toracico senza evidenza di reflusso e con risultati chirurgicamente soddisfacenti sullo sfintere esofageo inferiore (svuotamento esofageo/IRP normale) rimane una sfida importante, principalmente perché non sono disponibili studi clinici randomizzati, o ne sono disponibili solo un numero limitato. Il processo decisionale clinico si basa quindi soprattutto su studi condotti su pazienti con dolore toracico non cardiaco dovuto a dismotilità esofagea.
Le potenziali opzioni per il trattamento medico sono i miorilassanti lisci (nifedipina, nitrati, diltiazem), l'iniezione di tossina botulinica o i neuromodulatori (imipramina, venlafaxina, sertralina). Tuttavia, i tassi di successo sono piuttosto limitati e/o l'effetto è di breve durata, nel caso della tossina botulinica. Sulla POEM si hanno ancora pochi dati a lungo termine: sarà necessario aspettare per vedere la sua efficacia sul dolore e confrontarla con gli scarsi dati disponibili per le altre metodiche.
Una comprensione più approfondita dei meccanismi sottostanti potrebbe portare a strategie terapeutiche più mirate ed efficaci.
Purtroppo, non esiste una gestione unica e risolutiva per il dolore toracico nell'acalasia. La strategia migliore dipende molto dalla causa individuata e dalla risposta del paziente alle terapie precedenti.
Affrontare il dolore toracico in chi vive con l'acalasia richiede tempo, pazienza e un approccio multidisciplinare. Non esistono risposte facili o soluzioni valide per tutti. Tuttavia, con una valutazione accurata, un monitoraggio regolare e il supporto di palliativisti e specialisti competenti nella gestione del dolore, è possibile ridurre significativamente l'impatto di questo sintomo sulla vita quotidiana.
Per chi convive con l'acalasia, è importante non rassegnarsi al dolore: ogni sintomo ha un significato, e merita ascolto, indagine e, quando possibile, trattamento. Parlare apertamente con i propri sanitari di riferimento e comunicare qualsiasi cambiamento è il primo passo verso un percorso di cura più consapevole e personalizzato.
- Oude Nijhuis RAB, Zaninotto G, Roman S, et al. European guidelines on achalasia: United European Gastroenterology and European Society of Neurogastroenterology and Motility recommendations. United European Gastroenterol J. 2020;8(1):13-33.
- Olvera-Prado H, Peralta-Figueroa J, Narváez-Chávez S, et al. Predictive factors associated with the persistence of chest pain in post-laparoscopic myotomy and fundoplication in patients with achalasia. Front Med (Lausanne). 2022;9:941581.
- Eckardt VF, Stauf B, Bernhard G. Chest pain in achalasia: patient characteristics and clinical course. Gastroenterology. 1999;116:1300–1304.
- Costantini M, Salvador R, Capovilla G, et al. A Thousand and One Laparoscopic Heller Myotomies for Esophageal Achalasia: a 25-Year Experience at a Single Tertiary Center. J Gastrointest Surg. 2019;23:23–35.
- Boeckxstaens GE, Annese V, des Varannes SB, et al. Pneumatic dilation versus laparoscopic Heller's myotomy for idiopathic achalasia. N Engl J Med. 2011;364:1807–1816.
- Sasaki A, Obuchi T, Nakajima J, et al. Laparoscopic Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia: long-term outcomes and effect on chest pain. Dis Esophagus. 2010;23:284–289.
- Wuller C, Bessell JR, Watson DI. Chest pain before and after laparoscopic cardiomyotomy for achalasia. ANZ J Surg. 2011;81:590–594.
- George N, Abdallah J, Maradey-Romero C, et al. Review article: the current treatment of non-cardiac chest pain. Aliment Pharmacol Ther. 2016;43:213–239.
- Sharata AM, Dunst CM, Pescarus R, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) for esophageal primary motility disorders: analysis of 100 consecutive patients. J Gastrointest Surg. 2015;19:161–170.
- Filicori F, Dunst CM, Sharata A, et al. Long-term outcomes following POEM for non-achalasia motility disorders of the esophagus. Surg Endosc. 2018.
- Khan MA, Kumbhari V, Ngamruengphong S, et al. Is POEM the Answer for Management of Spastic Esophageal Disorders? A Systematic Review and Meta-Analysis. Dig Dis Sci. 2017;62:35–44.
- Albers D, Frieling T, Dakkak D, et al. Peroral endoscopic myotomy (POEM) is effective in treatment of noncardiac chest pain caused by hypercontractile esophageal motility disorders: results of the POEM-HYPE-Study. Z Gastroenterol. 2018;56:1337–1342.
- Pérez de la Serna Y Bueno J, Ruiz de León San Juan A. Is chest pain in achalasia always due to spasm? Rev Esp Enferm Dig. 2025.
- Aggarwal M, McMichael J, Murthy SC, Raja S, Gabbard SL. Neuromodulators Are Effective for Treatment of Spastic Chest Pain After Heller Myotomy for Achalasia. J Neurogastroenterol Motil. 2021;27(4):655-656.